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　　　│人之间的权利、义务关系和责任界限，按《水路│
　　　│货物运输规则》及运杂费用的有关规定办理。　│
　　　└─────────────────────┘
　　
　　起运地：　　　　　提出日期：　年　月　日　　　　　 编号：
　　
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│　　　　│到达港│　换装港（地）│收│　托运量　│　核定量　│　　　│
│　货名　│　　　├───┬───┤货├──┬──┼──┬──┤备　注│
│　　　　│（地）│第　一│第　二│人│重量│体积│重量│体积│　　　│
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│特约事项│　　　│　　　│　　　│　│　　│　　│　　│　　│　　　│
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　　提计划单位：　　　　托运人（签章）　　　　　　　承运人（签章）
　　
　　地　　　址：　　　　　　　　　　　　电　　　　话：
　　
　　说明：１、补充计划使用此表，加盖红色“计划外”字样。
　　　２、规格：长１４厘米，宽２３厘米。
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　ＧＦ－９１－０４０５（续）