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申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址。如系被害人的法定代理人提出请求的，还应写明申请人与被害人的身份关系。
　　因不服　　　　　　人民法院（年号）刑初字第　　　　号刑事判决书，特提请贵院提出抗诉，理由如下：

 
　　　　　　此致
　　　　　　　　　　ΧΧ人民检察院
　　　　　　　　                                                申请人：
　　　　　　　　                                           年　　月　　日
附：1、物证　　　　　　份
　　2、书证　　　　　　份
　　3、证人证言　　　　份
　　4、证人姓名、工作单位、住址。