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反诉人：（本诉被告人）基本情况 
被反诉人：（本诉自诉人）基本情况 
反诉请求： 
　　·····（写明追究被反诉人的刑事责任） 
事实与理由： 
　　·····（写明被反诉人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况。要针对案情，根据法律规定和政策精神及犯罪构成原理，分析被反诉人行为的性质，说明应该如何处理） 
证据来源： 
　　····（证明被反诉人犯罪的证据名称、件数等） 
此致 
　　　　ΧΧ人民法院 
附：本反诉状副本　　份 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反诉人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日